唐国友 袁红武

近年来，我市深入贯彻国家《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，把维护医保基金安全作为医保部门的首要政治任务，积极探索构建党委、政府主导，多个部门联动，多方机构参与的联查联控体制、机制，强力打击治理欺诈骗保。仅2020年就追回医保基金1.63亿元，1325人受到各种处理，有力震慑了各种违规违法行为，正规了医药服务秩序，促进了医保基金安全平稳运行，基金监管工作取得明显效果。

加强组织领导，着力把联查联控力量聚合起来

针对打击欺诈骗取医保基金这项工作政策性强、业务范围广、涉及部门多等特点，为防止工作中出现“肠梗阻”和“敲边鼓”现象，注重强化组织领导，做好三个方面的工作。

一是建好机构。建立了由市委常委、常务副市长李跃勇任组长，主管医保、卫健工作的副市长李瑞霞任副组长，医保、审计、市场、卫健、公安、财政等9个部门主要负责同志为成员的市医保领域专项治理工作领导小组，各县（市、区）也成立了相应领导机构，负责对总体工作的筹划部署、组织协调、全面推进。通过定期召开工作汇报会、形势分析会、问题研判会等形式，确保了工作有力开展、有效落实。

二是搞好分工。按照成员单位的不同职能，对开展专项治理行动中肩负的主要职责进行了明确划分。比如，医保局重点负责对检查监管工作的总体筹划、部署、组织实施、基金追回等工作；审计局重点负责对全市各县（市、区）医保部门和定点医药机构的医保基金管理使用情况进行审计，摸清现状，找准问题；市场部门重点负责对医药机构使用的药品、耗材质量和收费价格进行检查监管；卫健部门重点负责对医药机构的服务行为进行检查监管，对违规违法单位及个人按照卫健有关法规进行评估、界定和处理；公安部门重点负责对移交的违法案件线索，及时进行调查取证、依法处理，其他部门也分别明确了相应的职责任务。通过任务分解，把监管责任落实到具体岗位、细化到具体人头，列出时间表，画出路线图，避免了职责缺位，形成了部门联动、齐抓共管的工作体系。

三是选好队伍。为确保圆满完成任务，我们严格要求市、县各成员单位挑选精兵强将，切实让熟悉相关业务、精通检查监管、严格依法行政的同志加入检查队伍。同时，结合医保业务特点，还邀请中国人寿、沈阳东软、国信健康等5个第三方机构的业务骨干也加入了检查队伍，力求做到靠过硬队伍完成重要任务。据统计，全市先后组建了48个500多人参加的检查小组，为实现检查全覆盖奠定了基础。

深入宣传发动，着力把联查联控声势营造起来

加强基金监管，归根结底要靠定点医药机构来实现。工作实践中，我们发现医保定点服务机构存在的问题，之所以具有一定的普遍性、雷同性、重复性，根子在于认识不到位、政策不熟悉、服务不规范。在开展联查联控专项治理行动中，我们注重加大宣传力度，让定点医药机构从“不敢违”逐步转向“不想违”，最后升华为“不愿违”，通过思想自觉，启发行动自觉。

一是在宣传内容上突出“全”。下力气抓了习近平总书记对加强医保基金监管系列重要批示指示精神的宣传学习，以及国家、省、市领导的有关指示要求，引导各级把思想和行动统一到上级的指示精神上来，从政治和全局的高度，认清规范服务行为、确保基金安全的极端重要性，不断强化法规观念、红线意识、底线思维；反复抓了医保新政策、新法规、新目录的宣传学习，引导各级把握新时代医保工作的新形势、新规定、新要求，自觉摒弃过去传统的、错误的思维定势和服务方式，从每一次检查化验、开药打针、缴费收费严起来、做起来，坚决纠正违规违法服务行为；突出抓了典型案例的宣传警示，把全国各大媒体查处和曝光医保领域的违法违纪典型案例摘录下来，在《新乡日报》、新乡电视台等主流媒体及时刊发、反复播放，引导大家在汲取教训中引以为戒，在举一反三中查纠整改。

二是在宣传方式上突出“活”。着眼浓厚宣传氛围、深化宣传效果，我们先后拿出50多万元，采取了4种群众喜闻乐见和灵活有效的宣传形式：现场集中宣传。4月份，市本级印制医保政策宣传册5万余本、打击欺诈骗保宣传折页16万余份，印发海报5000张、画册4万册；在严格落实疫情防控要求的基础上，发放宣传资料，进行政策解读，确保了集中宣传月活动的效果。主流媒体宣传。与新乡日报社协作开设了《医保之窗》专题栏目，与新乡电视台协作开辟了《医保在线》专题节目，利用主流媒体关注度高的优势，借助新乡日报社官方微信公众号开展了连续15天的医保知识有奖竞答，群众访问量达到3482672人次。定点机构宣传。要求全市有条件的医药机构全部加入，通过单位在显著位置设立的LED显示屏和内线电视，每天滚动播放医保政策常识和联合打击欺诈骗保宣传标语、宣传短片、工作信息。多渠道、全方位、立体化的医保宣传。强化了定点机构依规依法开展服务的意识，又激发了广大人民群众参与、监督和支持医保工作的热情。

三是在宣传时效上突出“新”。每当国家和省出台新的医保法规政策，每当上级发布新的医保信息和医保动态，每当全市联合打击欺诈骗取医保基金专项行动查处典型案例或取得重大成果，我们都采取多种方法、渠道进行专题宣传报道，并要求医保系统和定点机构的同志及时收听收看。比如，今年年初，我局接到群众举报的欺诈骗保问题线索后，组织人员进行了深入细致的调查，并依照当事人的违法违规事实和相关法律法规，对案件当事人作出移交司法机关的处理。之后，我们在新乡电视台《医保在线》栏目对这起欺诈骗保案件进行了曝光，要求全市医保系统和定点医疗机构人员及时观看，充分发挥警示作用。

搞好专题培训，着力把联查联控能力提升起来

2020年的联合治理医保领域欺诈骗保专项行动，全市有十多个行政部门和第三方机构参与，涉猎大大小小几十个专业，检查范围覆盖全市1200多个定点医药机构，时间跨度长达半年。如果不进行认真培训，仓促上阵，很难保证联查联控取得实效。基于这种考虑，我们拿出30多万元，围绕建立协同意识、掌握专业知识、统一检查标准、严格纪律要求4个大的方面，采取以下三种方式方法，组织了严肃认真的培训：

一是集中组织与分头组织相结合。突出如何进行检查、检查什么内容、怎么认定违规违法3个重要方面，围绕如何进行数据分析、查看病例、锁定问题等细节入手，我们利用3天时间，区分为12个专题，组织全市300多人进行了集中培训。在此基础上，各县又结合当地实际，分头进行了针对性培训。通过培训，使大家掌握了检查的思路、方法和步骤，确保了各检查组能够快速进入状态，高效完成任务。

二是专家授课与交流互动相结合。我们在全市挑选了10名检查经验丰富的行家里手，从不同侧面为大家进行了精心授课。为确保培训效果，在授课过程中，每一堂课我们都预留30分钟左右时间，用于课后的交流互动。参训人员可以面对面地向专家提问，解开疑虑困惑，掌握实战技巧，提升学习效果。

三是课堂讲解与实地帮带相结合。在搞好集中培训的基础上，我们注重做好传帮带工作。市局牵头成立特别检查组，对各县（市）业务收入靠前的医疗机构进行检查的过程中，每到一个县都要求当地医保局派出2名至3名业务骨干加入检查组，跟组实地学习。检查组专家手把手教授检查方法和技巧，有效提升医保监管队伍的整体素质。

严格检查处理，着力把联查联控堤坝坚固起来

按照国家局和省局打击欺诈骗保专项治理行动的部署要求，我们采取拉网式的检查方式，本着检查处理与整改规范并重的原则，认真做到了三个坚持：

一是坚持查不出问题不收兵。参照省局明确的检查重点，从2020年6月开始，全市先后组建了28个联合检查小组，每组10人左右，统一检查内容，统一检查方法，统一处罚标准，统一部署，市县结合，分头行动，逐个定点机构“过”，逐项重点问题查。检查后现场交换意见，现场签字盖章，现场认账领账，确保了检查不走过场。

二是坚持处理问题不手软。针对检查出的问题，依据有关法律法规，按照积极配合检查、主动退回基金从轻和减轻处理的原则，严格标准要求，排除说情干扰，对涉及违规的1.63亿元医保基金全额追回。同时，解除服务协议11家，暂停服务协议33家，协议处罚1家，通报批评223家，责令整改1206家，媒体曝光26家，移交司法机关2人，有力震慑了违规违法问题发生。

三是坚持不堵塞漏洞不放松。我们把检查处罚的目的，放在规范医药服务行为、推进医保基金安全平衡运行上。着眼实现从“不敢违”到“不愿违”“不想违”的转变，针对定点机构存在的问题，在反复进行警示性教育的同时，要求各级汲取教训、以案促改，举一反三、深入查纠，建立台账、销号落实。新年度要对检查出的问题进行“回头看”，对整改不到位者加重处罚，以实际行动堵塞医保基金流失漏洞，管好用好人民群众的“救命钱”。