第一条为鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》等法律法规和《河南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》（试行）有关规定，结合本市实际，制定本实施细则。

第二条公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本细则。

鼓励市、县（市）医疗保障行政部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,不适用本细则。

第三条本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险和城乡居民大病保险及其他补充医疗保险等专项基金。

第四条市、县（市）医疗保障行政部门负责涉及本区域内医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

市级医疗保障行政部门受理的跨区域举报,由两个或以上县（市）医疗保障部门分别调查处理的,分别就涉及本区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第五条本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据骗取医疗保障基金的;

2.为参保人员提供虚假发票骗取医疗保障基金的;

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇骗取医疗保障基金的;

5.为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务，骗取医疗保障基金的；

6.挂名住院、虚假住院、诱导住院、无指征住院等骗取医疗保障基金的;

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的；

8.盗刷和冒用参保人员社会保障卡，虚假上传或多传医保结算信息骗取医疗保障基金的;

9.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.使用医疗保障身份凭证为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗保障基金支付范围内物品提供服务的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金的;

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造虚假医疗服务票据骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.使用医疗保障身份凭证套取药品、耗材等,倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

第六条县级以上医疗保障行政部门主管本行政区域内的欺诈骗取医疗保障基金行为的举报受理、查处等工作，履行以下职责：

（一）依法办理管辖范围内及上级交办、同级转办的欺诈骗取医疗保障基金行为举报线索，并依法对违法违规行为作出处理；

（二）对属于下级医疗保障行政部门管辖范围的欺诈骗取医疗保障基金行为举报进行转办和督办；

（三）会同有关部门协同办理跨行政区域、跨统筹层级或跨管理部门的欺诈骗取医疗保障基金行为举报线索；

（四）必要时可以聘请专业人员及第三方机构配合调查；

（五）收集、汇总、分析欺诈骗取医疗保障基金行为举报线索的受理、办理情况，并履行报告、通报职责；

（六）欺诈骗取医疗保障基金行为举报其他相关工作。

第七条各县（市）医疗保障部门应当向社会公布本级举报电话。同时扩充网站、邮件、电子邮箱等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台,方便举报人举报。

第八条举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报,也可以同时通过多种渠道进行举报。

举报人可以向当地医疗保障部门进行举报,也可以向上级医疗保障部门进行举报。

举报人原则上应当提供客观真实的举报材料及证据，提供被举报对象的名称、地址、涉嫌违法违规的具体行为等详细信息，并对所举报的内容承担相应的法律责任。

第九条举报人可实名举报,也可匿名举报。

本细则所称的实名举报,是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报,是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励,可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。

第十条市、县（市）医疗保障部门可以受理现场举报、信函举报、电话举报等各类形式的举报，对举报内容应当进行登记，分类管理。

市、县（市）医疗保障部门受理现场举报的，填写《医疗保障局基金监管案件线索受理登记表》，根据需要可以录音、录像。

市、县（市）医疗保障部门受理电话举报应当如实记录，根据需要可以录音。

第十一条市医疗保障部门受理的举报线索，由市医疗保障部门直接查处或转交县（市）医疗保障部门查处，对转交县（市）医疗保障部门的填写《医疗保障局基金监管投诉举报案件转办函》，县（市）医疗保障部门不得向下转办。县（市）级医疗保障部门受理的举报线索直接查处。

第十二条市、县（市）医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

第十三条市、县（市）医疗保障部门对不属于受理范围的实名举报案件,应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因，并做好告知记录工作。不予受理的情况包括：

（一）不属于本细则第五条规定举报事项的；

（二）无明确举报对象或违法违规事实的；

（三）举报已受理但仍在调查过程中，举报人就同一事项反复举报的；

（四）举报事项已经依法办结，举报人在无新线索情况下就同一事项反复举报的；

（五）经上级医疗保障部门复核，原处理程序及结论均符合相关法律、法规规定和客观事实的；

（六）依法应当通过诉讼、移交公安机关处理等法定途径解决或已进入上述程序的；

（七）举报内容超出追诉时限的；

（八）其他依法不予受理情形的。

第十四条对属于受理范围的举报事项，应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经所在单位集体研究，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

第十五条市、县（市）医疗保障部门分别设立举报奖励资金，按照财务制度规定纳入同级政府预算，从同级财政预算安排的医疗保障基金管理相关经费中统筹解决。

第十六条举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励。

（一）举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

第十七条举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合，单个奖励金额最高不超过10万元。

第十八条市医疗保障行政部门按照案件查实金额的5%给予奖励，不足200元的给予精神奖励。各县（市）医疗保障部门会同同级财政部门，结合当地实际情况，确定当地奖励标准。

第十九条举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员，并提供可靠线索的，按案件查实金额的1%提高奖励标准。

举报人的身份由承办的医疗保障行政部门根据举报人提供的劳动合同、工资发放证明、社会保险缴纳凭证、工作证等证据认定。

第二十条最终认定的违法事实与举报事项不一致的,不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的,只计算相一致部分的奖励金额;除举报事项外,还认定其他违法事实的,其他违法事实部分不计算奖励金额。

第二十一条两个或两个以上举报人对同一违规事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象；联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。

第二十二条市、县（市）医疗保障行政部门，负责对涉及本区域医疗保障基金欺诈骗取行为符合条件的举报人奖励决定和奖励标准审定及奖励资金发放工作。

第二十三条规范审批权限和程序，及时给付奖金。市、县（市）医疗保障部门应在举报案件办结后10个工作日内，提出拟给予奖励意见，填写《奖励举报欺诈骗保人员审批表》，提交医疗保障行政部门负责人批准，制作并发送《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》，通知愿意得到举报奖励的举报人办理领取奖励资金手续。

奖励数额5000元（含）以上的，需经单位集体研究决定。

举报人自接到通知之日起1个月内，应当持有效证件领取奖金，逾期不领取或联系方式无效的，视为自动放弃。告知日期分别以通知书发出的邮戳或电子邮件、短信、微信发出日期为准。

举报奖励资金,原则上应当采用非现金方式支付。

第二十四条举报人不能亲自领取奖金的，可由代理人代为领取。由代理人代为领取的，必须出具举报人的书面委

托书、举报人和代理人的居民身份证或其他有效身份证件以及《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》。

举报人是法人或非法人组织，可以委托本单位工作人员代行领取奖金，代领人应当持委托人的授权委托书和代领人的居民身份证、工作证到医疗保障部门指定的地点办理领取奖金手续。

第二十五条举报人或者代领人领取奖金时，应当在《举报欺诈骗取医疗保障行为奖金支付单》上签名、按手印，并注明居民身份证或者其他有效证件的号码。

第二十六条《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》《举报欺诈骗取医疗保障行为奖金支付单》和委托人的授权委托书由医疗保障部门入卷存档。

第二十七条市、县（市）医疗保障行政部门支付举报奖金时,应当严格审核,防止骗取冒领。举报奖励资金的管理、使用,接受财政、审计等行政部门监督检查。

第二十八条市、县（市）、区医疗保障部门工作人员在欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作中有下列情形之一的，按相关规定处理；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

（一）伪造或者教唆、伙同他人伪造举报材料，冒领举报奖金的；

（二）贪污、挪用、私分、截留奖励资金的；

（三）滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，或者推诿、敷衍、拖延，给欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作造成较大影响的；

（四）其他应当承担法律责任的行为。

第二十九条各级医疗保障部门和相关单位应当依法保护举报人合法权益,不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定处理。

第三十条严禁虚假、恶意举报。举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,依法承担相应责任。涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

第三十一条举报人应当依法行使举报权利，不得采取暴力、胁迫或者其他违法手段干扰医疗保障部门正常办公秩序。违反治安管理相关法律法规的，由公安机关依法进行处理；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

第三十二条本细则由新乡市医疗保障局、新乡市财政局负责解释。

第三十三条本细则自印发之日起执行。

注:本办法于2019年12月10日印发。

新乡市医疗保障局 新乡市财政局