推进医防融合一体化 织密慢病智慧管理“防控网”

孙民芳 马冰心 文/图

核心提示

　　党的二十届三中全会提出，实施健康优先发展战略，健全公共卫生体系，促进社会共治、医防协同、医防融合。市牧野区荣校社区卫生服务中心（以下简称中心）从基本医疗服务到公共卫生服务，再到医防融合、慢病智慧管理，在这条民生道路上走得坚定又自信。

　　2025年是国家基本公共卫生服务项目实施15周年。中心从2005年由职工医院转设为社区医院后，就开始承担辖区居民的公共卫生服务项目，至今已经20年。从2012年开始，中心为职工和辖区居民开展脑卒中筛查，至今已进行到第7次；2024年，在辖区校园为学生开展视力、脊柱侧弯、青少年高血压项目筛查；2023年，成立我市首家高血压糖尿病医防融合智慧门诊；2025年，成立我市首家数智化糖尿病筛防工作站。中心不断提升硬件设施和医疗服务，让辖区居民的获得感、幸福感大幅提升。全域筛查 健全档案

　　“慢病管理，预防为先；预防到位，筛查是关键。”中心慢病科负责人苏宏宇说。为摸清辖区慢病患者底数，中心将“全员覆盖、精准识别”作为对辖区居民慢病管理的第一步，组建健康筛查家医团队，深入社区开展地毯式慢病筛查。

　　筛查工作采取“固定点位+流动服务”相结合的方式，在中心设置常态化筛查点，配备全自动血压计、血糖检测仪、心电图机等专业设备，为居民提供免费的血压、血糖检测及健康咨询服务；针对老年人、行动不便人群等重点群体，家医团队定期走进小区、养老院，开展上门筛查服务。从2012年开始，中心为职工和辖区居民开展脑卒中筛查，至今已进行到第7次，先后筛查15000余人次；2023年，中心与中国医学科学院阜外医院合作高血压前期Steppro科研项目，项目筛查管理156人次；2025年，中心开展糖尿病筛查，筛查200余人次；2024年，在辖区校园为学生开展视力、脊柱侧弯、青少年高血压项目筛查，筛查1200余人次。

　　为确保筛查数据鲜活、准确，中心建立了“筛查-建档-更新”的闭环管理机制。对筛查中发现的慢病患者，工作人员现场采集其基本信息、病史、检查结果等内容，同步录入社区健康管理信息系统，生成包含“个人健康状况、疾病风险评估、诊疗记录”的电子健康档案；对已建档的患者，实行动态更新制度，确保档案信息与患者健康状况同步。截至目前，中心已为辖区3000余名慢病患者建立标准化电子健康档案，建档率达95%，为后续精准管理打下坚实基础。

　　中心还注重健康知识的普及宣讲，通过在筛查现场发放宣传手册、播放科普视频、医生现场讲解等方式，向居民普及慢病预防知识，引导大家养成合理饮食、适量运动的健康生活习惯。每周固定在中心门口为居民免费测血压、血糖，每月20日举办健康大讲堂活动，为居民普及健康知识。智慧管理科学防控

　　“您好，您今天的血压监测结果已上传，数值正常，请注意保持低盐饮食，记得按时服用降压药。”中心慢病管理科医生通过“智慧健康管理平台”，向患者发送了一条健康提醒。这是中心运用科技手段实现慢病智慧管理的日常场景。

　　中心打破传统医疗与公共卫生服务壁垒，整合全科、公共卫生科、健康体检中心等现有资源创建慢病管理专区，组建慢病管理专业团队。该团队以家庭医生签约服务为抓手，承接科研项目精准赋能，推动慢病管理从经验化向科学化转变，为医防融合一体化建设注入强劲动力。

　　为破解慢病重治疗、轻预防难题，提升辖区居民健康管理精细化水平，近年来，中心以医防融合为核心，创新打造慢病智慧管理体系，通过“预防-筛查-诊疗-康复”全链条服务闭环，为高血压、糖尿病、高血脂等慢病患者筑起一道坚实的健康防护墙。2023年，中心成立我市首家高血压、糖尿病医防融合智慧门诊，具备数据采集、智能分析、随访提醒、健康指导等多项功能，实现了慢病管理从人工跟踪到智能管控的转变。2025年，中心又成立我市首家数智化糖尿病筛防工作站，配备糖尿病足筛查感觉阈值检查仪、动脉硬化ABI检查仪等专业设备，可一站式完成血糖及靶器官损伤等核心指标检测，全面评估糖尿病患病风险及并发症情况。

　　今年7月15日，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院、国家心血管疾病临床医学研究中心、英国牛津大学的领导专家，就社区心血管疾病防治与基层医疗服务能力提升、科研项目实施等到中心开展深入交流与指导，为社区卫生服务带来国际前沿理念与宝贵经验。

　　在数据采集方面，中心为慢病患者免费发放智能血压计、血糖仪等可穿戴监测设备，患者在家中测量的血压、血糖等数据，可通过蓝牙自动上传至平台，医生无需上门即可实时掌握患者的健康数据。对于不会使用智能设备的老年人，家人可协助上传数据，确保数据采集不脱节。平台还与上级医院实现数据互通，患者的住院记录、检查报告等信息可同步共享，为医生提供全面的诊疗参考。精准施治 医防融合

　　“以前得了糖尿病，要么去大医院排队挂号，要么就在小诊所随便拿点药。现在，中心不仅能开药，还能帮我制订饮食和运动计划，比去大医院方便多了，医生特别亲切，像自己的家人一样。”正在中心复诊的糖尿病患者姜大爷说。

　　中心坚持“防治结合、精准施策”原则，将医疗服务与预防干预深度融合，为慢病患者提供全程式健康护航。在诊疗服务方面，中心组建了由全科医生、专科医生、营养师、康复师组成的慢病诊疗团队，针对高血压、糖尿病等不同病种，制订标准化诊疗方案，确保治疗的规范性和专业性。

　　对于病情稳定的患者，医生以预防为主、干预为辅，在常规诊疗的基础上，结合患者的健康档案和平台数据，为其制订个性化健康管理计划，包括饮食搭配、运动强度、作息安排等内容，并定期跟踪计划执行情况，根据实际情况调整方案。中心还为500名患者开展了体外反博疗法，为1500名患者开展中医适宜技术，为适宜患者提供针灸、艾灸、中药调理等服务。

　　中心家医团队定期对辖区65岁以上失能老人及80岁以上老人开展入户巡诊工作，在家为居民完成血压、血糖测量，中心还配备便携式彩超机及心电图机，为有需求的行动不便居民入户完成年度健康体检工作。每到端午、中秋、重阳等传统佳节，中心家医团队会通过探望及赠送小礼品，为老年人送上节日问候，也让部分空巢老人的子女能在外安心工作。

　　“医防融合、慢病管理，基层是主战场，基层医生是主力军。下一步，中心将以设立糖尿病基层筛查站为依托，持续扩大筛查覆盖面，针对辖区老年人、高血压患者、肥胖人群等开展专项筛查活动，同时，加强健康宣教，普及糖尿病防治知识，让标准化筛查成为慢病防控的‘前哨站’，切实守护辖区居民生命健康，以实际行动织密织牢慢性病防控网。”中心主任寇现立说。