厘清自费自付 依法主张保险赔偿权

前言

　　在保险消费过程中，消费者的依法求偿权是维护自身权益的重要保障。然而，由于保险合同条款专业性较强，部分消费者在投保时未能充分理解保障范围与理赔规则，导致出险后因赔付争议引发纠纷。其中，自费、自付费用的赔付问题尤为常见，消费者与保险公司常因对“医疗必需且合理”“医保基金支付范围”等条款的理解差异产生分歧。接下来，我们将通过案例剖析，为您解读依法求偿权在实际场景中的应用与风险防范。

案例简介

　　2023年，赵女士投保了一款百万元医疗险，合同条款约定：“如被保险人投保时已参加基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地基本医疗报销金额后，按约定比例赔付。”2024年，赵女士因慢性肾病住院治疗，总医疗费用8万元。其中，基本医保报销3万元，剩余5万元中包含2万元自付费用（医保目录内需个人按比例承担）及1.5万元自费费用（医保目录外药品及诊疗项目）。赵女士申请理赔时，保险公司仅赔付1.6万元，计算公式：（8万-3万-1.5万）×80%，其对自费费用及部分自付费用提出异议。赵女士认为自费药品及自付费用均属“医疗必需且合理”，保险公司拒赔不合理，遂向监管部门投诉，主张依法求偿权。

　　案例分析

　　一、合同条款与“医疗必需且合理”的界定。保险合同明确限定赔付范围为“符合医保基金支付范围的医疗必需且合理费用”。其中，“医疗必需且合理”通常需同时满足3个条件：符合医学规范、治疗目的明确、费用标准合理。本案中，1.5万元自费费用因超出医保目录范围，原则上不属于合同约定的赔付对象；而2万元自付费用虽属于医保目录内，但保险公司以“未达到条款约定的‘符合医保基金支付范围’”为由，拒赔部分金额。

　　二、消费者依法求偿权与合同条款的冲突。根据《消费者权益保护法》，消费者享有依法求偿权，但需以合同约定为前提。保险公司依据条款拒赔自费费用具有合同依据，但对自付费用的处理存在争议。若赵女士能提供医生证明，证实自付费用为“治疗必需且合理”，且保险公司未能证明该费用超出医保基金支付标准的合理性，则可能需要重新审视赔付金额的核定。

　　三、保险公司的告知义务与沟通完善。保险合同中关于“医保基金支付范围”“自费/自付费用处理规则”等关键条款，需要清晰明确的说明。在销售过程中，保险公司可以通过更直观的方式，帮助消费者充分理解条款内容。如果消费者对条款存在疑问，建议及时与保险公司进行充分沟通，以便更全面地了解保险责任和赔付范围，避免后续产生理解偏差。

　　消费风险提示

　　一、精准理解“自费”与“自付”差异。

自费费用：医保目录外的药品、诊疗项目，通常不在合同赔付范围内，投保时需重点关注产品是否包含“医保外责任”。

　　自付费用：医保目录内但需个人按比例承担的费用，部分产品可按约定比例赔付。投保前务必确认合同对自付费用的赔付标准，避免因误解“医疗必需且合理”产生理赔纠纷。

　　二、核实条款说明与保障范围。

要求保险公司对“医保基金支付范围”“医疗必需且合理”等关键条款进行书面或录音解释，留存证据。

　　若需覆盖自费项目，优先选择包含“特药保障”“质子重离子治疗”等扩展责任的产品，或补充购买中高端医疗险。

　　三、出险后留存关键证据。若涉及自费/自付费用争议，及时向主治医生获取书面证明（如医嘱、用药合理性说明），明确费用与治疗的关联性。同时，整理费用清单、医保结算单等材料，为维权提供依据。

　　四、合法途径维护求偿权。若与保险公司协商未果，可通过合法渠道主张权益，避免因证据不足或维权方式不当影响赔付结果。

　　保险是风险保障的重要工具，唯有充分了解规则、主动防范风险，才能在需要时切实发挥保险的保障价值。

　　（刘安栋）