本报讯 7月28日，笔者从全市医疗保障工作推进会上了解到，全市医保系统职工牢记初心使命，积极加强作风建设，注重“强能力、转作风、树形象”，全面提升自身的专业知识、专业能力、专业作风、专业精神，促进了各项工作的行稳致远。今年上半年，在保证医保基金平稳运行的基础上，全市医保系统提前完成了省定的民生实事，对服务管理做到了“民呼我应”，在全市营造良好营商环境的大考中，交上饱含医保深情的骄人答卷。

全市医保系统上半年的重点工作，概括起来有以下15个闪光点：

一是提前完成省定民生实事。截至目前，我市已开通门诊费用异地就医直接结算的医药机构共101家（含长垣市），开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病，异地就医直接结算医疗机构32家，实现了每个县区至少开通一家门诊异地就医直接结算医疗机构的目标，提前完成了9月底前开通58家门诊异地就医直接结算医药机构的省定年度任务。

二是强力推进医保信息化建设。对全市定点医疗机构所有接口进行了改造，将我市1456家城镇职工原金保网络链路安全切换；打通3572家乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站的城镇居民网络。我市7家三级医疗机构、50家二级医疗机构，已实现全部联网直接结算；开通了所有门诊及药店医保直接结算业务，确保群众的就医购药需求。截至目前，我市激活医保电子凭证239.91万人，医保电子凭证累计使用116余万人次。

三是全力抓好经办服务下沉，打通“最后一公里”。选取获嘉县、新乡县为试点，推进医保经办机构端口前置、关口前移、服务下沉，增强服务意识，强化能力建设，坚决打通经办服务“最后一公里”。目前，试点工作已完成。

四是持续开展了打击治理欺诈骗保行为专项行动。建立党委政府主导、多个部门联动、多方机构参与的联查联控体制机制，抽调22名同志成立专项检查组，持续开展规范使用医保基金行为专项治理工作。截至6月份，全市共检查定点医药机构499家，处理定点医药机构123家，其中暂停医保服务协议13家，行政处罚21家，处理违法违规人员10人，共追回、拒付违规医保基金1058.57万元，行政罚款29.88万元，向公安机关移交涉嫌违法犯罪线索3起6人次，在新闻媒体等渠道公开曝光违法违规案件21起。组织全市医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、承办医保业务商业保险公司开展了自查自纠，全市215家定点医疗机构、497家定点零售药店上报自查违规问题95项，共涉及金额968.42万元。

五是积极推进医保支付方式改革。目前全市共有156家医疗机构进入了DIP（按病种分值付费）工作环境，其中卫辉市、辉县市辖区内所有符合住院条件的医疗机构已全部纳入DIP。今年年底前，287家医疗机构将全部进入DIP工作环境，实际付费单位达到54%。

六是做好国家医保药品动态调整和谈判药品落地工作。持续做好国家医保谈判药品的落地和管理，截至目前，全市门诊重特大疾病用药共166种，“双通道”管理药品161种。我市医药机构药品集采已完成、正在执行及正在报量的共24个批次，已落地实施的药品通用名数量共385种。医用耗材集采已完成、正在执行及正在报量的共25个批次（已完成5批），已落地实施的医用耗材共41类。

七是健全了防范化解因病返贫致贫长效机制。截止到2022年6月底，完成了由财政全额资助和定额资助的212217名困难人口参加城乡居民基本医疗保险，确保全市困难人口应保尽保。办理35个病种内门诊慢性病卡42338人，实现了应办尽办。对剩余合规医疗费用超过大病防贫保险起付线1万元以上的，启动预警机制，通过防返贫预警反馈9.6万人次住院信息，及时救助46971人。就各县区自行开展的大病救助基金、35种病种外门诊慢性病医保扶贫政策延续性问题进行专题研究并形成决议，保证了医保扶贫政策的平稳过渡。完善医保政策“一单制”信息交换和即时结算平台，为困难群众开通区域内就诊绿色通道，落实先诊疗后付费，免交住院押金等政策。

八是扎实做好疫情防控工作。继续落实“两个确保”政策，确保患者和医疗机构救治费用不愁。截至目前，新冠疫苗接种费用清算累计支付11939902剂次，按照每剂次7元的标准，累计支付金额83579314元。

九是重塑全市医保领域政务服务事项。对办理较多的高频民生事项，进一步优化经办流程，个人垫支报销手续及两定机构结算数据通过信息系统进行闭环传递，在3个工作日内完成从受理到生成支付计划全部流程，缩短了拨付流程时间。推出生育保险待遇资金“实时结算”服务，参保人从申请领取结算单，最快15分钟完成。省市主流媒体多次对市医保局优化办事流程、热情服务群众事迹进行了报道。

十是推进紧密型县域医共体总额预算管理。大力支持紧密型县域医共体建设工作，研究制定了《新乡市基本医疗保险基金总额预算管理办法（试行）》《新乡市紧密型县域医共体医保基金管理监管考核办法》等文件，建立了结余留用、合理超支分担的激励约束机制，和依据价格管理权限适时调整医疗服务价格的医疗服务价格动态调整机制，同时对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督考核，使医保基金发挥最大效能。

十一是推进“两定”机构的规范化管理。3月初，市医保局统一标准对全市1544家（医疗机构441家，零售药店1103家）定点医药机构进行了医保服务质量考核。6月9日，召开市医保局长办公会，研究了2021年度对“两定”机构医保服务质量考核结果运用意见和2022年度“两定”机构医保服务协议内容。60分以上的定点医药机构1472家（医疗机构414家，零售药店1058家），对考核未达到60分，或未按考核要求提供书面材料、提交材料不全、动态信息变更未备案的，按照规定分类进行处理。

十二是出台了重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法和职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则。对救助水平、住院救助和门诊救助给予了具体明确。将符合条件的困难职工和非低收入人口城乡居民纳入医疗救助范围，使医疗救助制度从以往的特定困难人群转变为全体参保人员。印发了《新乡市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，更好地解决了我市职工医保参保人员门诊保障问题，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更加持续。

十三是强化举报投诉、信访矛盾和舆情化解。认真落实信访工作责任制，推进依法逐级信访制度落实和网办信访件的办理。抓好舆情监控，及时回应群众关切。今年以来，先后受理、办理国家局、省局、市长信箱、12345平台转办信访件和人民网留言、电话、现场投诉件484件，接受电话咨询2936人次，均在规定时效内办结。

十四是强化作风建设，提升履职能力。围绕医疗保障工作规则和业务流程中的应知应会业务知识，开展了“大学习大培训大比武”活动，全面提升干部职工的专业知识、专业能力、专业作风、专业精神，促进全体干部职工从“专精”向“通晓”转变。出台了《督查督办工作制度》《沟通协调联动制度》《亮点展示工作办法》，组织开展亮业绩、建台账、谋实事活动，强化干部争先、率先、领先意识。组织开展质询评议活动，整改在能力素质、工作落实、服务水平等方面存在的问题，激励干部职工履职尽责创先进，立足岗位争优秀。

十五是强化“一岗双责”，落实全面从严治党主体责任。市医保局党组认真贯彻全面从严治党要求，严格落实局党组主体责任、党组书记“第一责任”和党组成员“一岗双责”责任，建立主体责任台账和负面清单整改台账，层层签订党风廉政建设责任书，层层传导压力。组织开展作风纪律大整顿、郑州“7·20”特大暴雨灾害追责问责案件以案促改、推进开展违规吃喝违规收送礼品礼金问题专项整治、集中整治“一老一小一青壮”民生领域腐败和作风问题、整治形式主义、官僚主义等活动，认真吸取典型案件教训，强化权力运行关键环节和重点部位的制约，有针对性地落实岗位廉政风险防控措施，提高廉政风险防范的能力和水平。

（李振根 王健）